Cosa intendiamo per “cartella clinica”? Che valore legale ha? Cominciamo con lo specificare cosa si intende per “cartella clinica”. La cartella clinica raccoglie tutte le informazioni relative alla storia diagnostica e terapeutica di un paziente ed è in uso presso tutti gli ospedali e in vari altri presidi sanitari. Nonostante la cartella clinica abbia un importante valore giuridico-probatorio, non è regolamentata da norme specifiche, fatta eccezione per il d.p.c.m. 27 giugno 1986, ossia l’Atto di indirizzo e coordinamento dell’attività amministrativa delle regioni in materia di requisiti delle case di cura private”. Di tale documento si occupa il codice di deontologia medica che disciplina la cartella clinica all’articolo 26, ai sensi del quale:
“Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte. Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione. Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i termini del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca“.
Nella cartella clinica sono riportate tutte le informazioni diagnostico-terapeutiche relative a un paziente. In essa vanno indicati:
- le generalità del paziente
- la ragione e il regime del ricovero
- la provenienza del paziente
- la data di ammissione
- la struttura di ammissione
- gli esami obiettivi
- i referti degli esami diagnostici e specialistici
- le terapie somministrate
- il decorso della malattia
- l’eventuale verbale chirurgico
- l’eventuale scheda anestesiologica
- l’epicrisi
- i consensi
- la data di dimissione
- la struttura di dimissione
- la relazione e la scheda di dimissione.
All’interno della cartella clinica vi è poi inserita la cartella infermieristica, ossia l’insieme dei dati e dei documenti di pertinenza dell’infermiere. La cartella clinica è quindi un atto pubblico poiché l’infermiere, nel redigerla, agisce come pubblico ufficiale. Tale documento deve essere chiaro, vero, accurato, pertinente, completo e rintracciabile e va conservato a tempo indeterminato. Nel corso del ricovero del paziente, l’onere di conservare la cartella clinica grava sul primario del reparto di riferimento. Successivamente, con la consegna all’archivio centrale, è la struttura sanitaria che deve preoccuparsi della sua corretta conservazione.
La sentenza della Corte di cassazione numero 18567/2018 ha stabilito che la consegna della cartella costituisce il momento della passaggio della responsabilità per l’omessa conservazione dal medico alla struttura. Da qualche anno è in corso il processo di digitalizzazione della cartella clinica che, però, non è terminato. Fino a quando tutte le cartelle sanitarie non saranno elettroniche e conservate in specifici archivi digitali, vanno conservate in luoghi appropriati, non accessibili da estranei.
Ogni paziente ha diritto di ricevere una copia della cartella clinica dall’ospedale presso il quale è stato ricoverato. Pertanto, deve rivolgersi alla struttura personalmente o inviando la richiesta tramite posta o fax allegando una fotocopia del proprio documento di identità. Sul sito internet dell’ospedale di riferimento è possibile ricevere informazioni su come richiedere la propria cartella. Nella maggior parte dei casi sono previsti costi per la fotocopia e il documento è rilasciato entro 30 giorni dalla data in cui la richiesta è pervenuta all’ufficio. A richiedere la copia della cartella non deve per forza essere il diretto interessato, ma può provvedervi, tramite delega, un soggetto terzo. Se il paziente è minorenne, la richiesta è fatta dal genitore o dal tutore; se è deceduto, la richiesta è fatta dal parente più prossimo. In entrambi i casi occorre presentare una dichiarazione sostitutiva di atto notorio.
